復縁マニュアルのお申し込みフォームです。
特定商取引法に基づく表記を確認していただいた上で、下記記入欄に必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
各項目をご記入していただかなければならない理由に関しましては、ページ下部に詳細に記載しておりますので、ご不安をお持ちの方は、お申し込みフォームの下をご覧下さい。
※「docomo.ne.jp」の一部のアドレスや、「i.softbank.jp」のアドレスは正常に送受信できない場合があります。昔から長期的に使っているメールアドレスはEメールの国際基準に準拠していない（「.」や「-」が多い・大文字が使われている等）場合があり、メールサーバーが正常に認識できません。
GmailやYahoo！メールが最も確実です。
GmaiやlYahoo！メールでの登録をおすすめします。
氏名
復縁マニュアルは「小冊子」になりますので、直接郵送させて頂きます。
郵送手続きの際、あなたの氏名がなければ発送できませんので、あなたの氏名をご記入下さい。
郵送先住所
住所は、「自宅住所」である必要は御座いません。
あなたが確実に受け取りが出来る住所でしたらどこにでも発送致します。
ただし、友人宅等にご郵送する場合はご友人の「苗字」だけで構いませんので併せてご記入下さい。
メールアドレス
メールアドレスは、あなたにお申し込み確認メールを送ったりあなたへの復縁アドバイスをする際に必要になります。
パソコン等のフリーメールでも構いませんし、携帯電話でも構いません。
ご連絡の取れるメールアドレスをご記入下さい。
電話番号
あなたとの復縁相談等を行うにあたって電話による相談が必要になる場合も必ず出てくるでしょう。
私からあなたに突然電話をする事などは絶対に御座いませんので安心してご記入ください。
お支払い方法
お支払い方法は、代金引換郵便と銀行振り込み（前払い）からお選び頂けます。
クレジットカード決済等はご利用頂けませんのでご了承下さい。
代金引換に関しては、全ての手数料と送料を無料とさせて頂いておりますので、あなたがお支払いする金額は、￥２１，８００－となります。
銀行振り込みに関しては、振り込み手数料はお客様負担とさせて頂いておりますのであなたにお支払いただく費用は、【￥２１，８００－】＋【振り込み手数料】となりますのでご了承下さい。
送料は無料です。
ご希望・ご要望
時間指定配達や郵便局留めも可能です。
またプライバシーの保護の為に「送り主名」は私の個人名で発送致しております。
復縁コンシェルジュ、コンシェルジュ東海という名称は記載されませんのでご安心下さい。
また品名に関しても「冊子」、もしくは「本」とだけ記載させて頂きますのでご安心下さい。